Резус-конфликт при беременности: чего бояться и что реально делать
Коротко. Резус-конфликт возможен, только если у мамы кровь резус-отрицательная, а у ребёнка - положительная. Главная защита - антирезусный иммуноглобулин: его вводят в 28-30 недель и в первые 72 часа после родов, а также после выкидыша, аборта и внематочной. Такая профилактика снижает риск иммунизации примерно с 16% до долей процента.
«У мужа резус положительный, у меня отрицательный. Первого сына родила здоровым, потом был аборт. Если забеременею снова - рожу больного ребёнка?» Такие письма приходят в редакцию десятилетиями, и страх в них почти всегда сильнее реальной опасности. За последние тридцать лет резус-конфликт из грозного диагноза превратился в состояние, которое умеют предупреждать одним уколом и контролировать по УЗИ. Разберёмся, как это работает сегодня.
Что такое резус-конфликт и когда он вообще возможен?
Резус-фактор - это белок (антиген D) на поверхности эритроцитов. Он либо есть, и кровь называют резус-положительной, либо его нет, и тогда кровь резус-отрицательная.
Конфликт возможен при одном-единственном сочетании: у матери резуса нет, а у ребёнка он есть, потому что достался от отца. Клетки крови плода попадают в кровоток матери, её иммунная система видит незнакомый белок и начинает вырабатывать против него антитела. Это и называют резус-изоиммунизацией. Антитела свободно проходят через плаценту обратно к ребёнку и разрушают его эритроциты - развивается гемолитическая болезнь плода и новорождённого (ГБН).
Важно понимать три вещи. Первая: если у отца ребёнка тоже резус-отрицательная кровь, конфликта быть не может, и антитела такой женщине даже не определяют. Вторая: если плод унаследовал отрицательный резус матери, антитела ему не навредят. Третья: сам факт отрицательного резуса у женщины - это не болезнь и не диагноз, а вариант нормы, который требует всего лишь внимательного ведения беременности.
Правда ли, что первая беременность безопасна?
Не совсем. Риск при первой беременности действительно ниже - иммунная система ещё не «знакома» с чужим белком, а антител вырабатывается мало и поздно. Но эритроциты плода проникают через плаценту задолго до родов: в первом триместре это происходит у 5-7% женщин, во втором - у 15-16%, в третьем - уже у 29-30%. Больше всего клеток крови ребёнка попадает к матери в момент родов.
Именно поэтому первая беременность чаще протекает благополучно, а вот к следующей организм уже подготовлен: иммунная память сохраняется на всю жизнь, и антитела в ответ на новый контакт вырабатываются быстрее и в большем количестве.
Сенсибилизация может произойти не только в родах. Её причиной становятся прерывание беременности, самопроизвольный выкидыш, внематочная беременность, инвазивные процедуры (биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез, наложение шва на шейку матки), кровотечение во время беременности, ретрохориальная гематома и травма живота.
Как проявляется гемолитическая болезнь у ребёнка?
Гемолитическая болезнь новорождённых - состояние нечастое: в России её диагностируют примерно у 1% младенцев (в 2023 году - у 1,2%), и вызвана она бывает не только резус-, но и групповой несовместимостью.
Проявления зависят от тяжести. Самый частый признак - желтуха, которая при ГБН появляется рано, в первые 24 часа жизни: это её ключевое отличие от обычной физиологической желтухи новорождённых. Кроме того, бывает анемия с бледностью кожи и увеличением печени и селезёнки. Самая тяжёлая, отёчная форма с распространёнными отёками и скоплением жидкости в полостях сегодня встречается редко - как правило, тогда, когда женщина не наблюдалась.
Лечат ГБН в роддоме. Основной метод - фототерапия: под воздействием света билирубин превращается в растворимые продукты и выводится из организма. Грудное вскармливание при этом продолжают, прерывать его не нужно. В тяжёлых случаях проводят заменное переливание крови, которое предотвращает поражение мозга билирубином. Рутинно вводить внутривенные иммуноглобулины ребёнку не рекомендуется.
Какие обследования проходит резус-отрицательная беременная?
Схема наблюдения в России описана в клинических рекомендациях и одинакова для любой женской консультации, работающей по ОМС.
- Группа крови и резус-фактор определяются однократно - на этапе планирования или в первом триместре.
- Если резус отрицательный, кровь на антирезусные антитела сдают при первом визите, затем, если антител нет, в 18-20 недель и в 28 недель.
- Если у партнёра резус-отрицательная кровь, антитела не определяют вовсе.
- Если резус партнёра положительный или неизвестен, женщине могут предложить неинвазивный тест - определение резус-принадлежности плода по внеклеточной ДНК в крови матери. Его точность составляет 98-100%, а провести исследование можно уже с 12 недель. Если плод резус-отрицательный, дальнейшие тревоги и профилактика не нужны.
Что делает антирезусный иммуноглобулин и когда его вводят?
Антирезусный иммуноглобулин - это готовые антитела, которые быстро связывают попавшие в кровь матери эритроциты плода и «убирают» их раньше, чем иммунная система успеет запомнить чужой белок и начать вырабатывать собственные антитела.
Схема профилактики выглядит так:
- В 28-30 недель беременности, если антитела к этому сроку не выявлены, - внутримышечно, стандартная доза 1500 МЕ (300 мкг). Если препарат вводят позже 28 недель, перед инъекцией повторно проверяют антитела.
- После родов - если ребёнок родился резус-положительным, не позднее 72 часов, а предпочтительно в первые два часа.
- После прерывания беременности, выкидыша, внематочной беременности, инвазивных вмешательств, кровотечения, гематомы или травмы живота - дозу в этих случаях определяют по инструкции к конкретному препарату.
Эффект впечатляющий. Без всякой профилактики иммунизацию получают около 16% резус-отрицательных женщин; введение иммуноглобулина только после родов снижает риск примерно до 1,5%, а сочетание дородовой и послеродовой профилактики - примерно до 0,5%.
Отсюда простой вывод для женщины из письма: то, что после первых родов и аборта иммуноглобулин не ввели, - упущение, но не приговор. Нужно просто сдать кровь на антитела до планирования беременности. Если их нет - в следующую беременность профилактику проведут по полной схеме.
А если антитела уже нашли?
Тогда иммуноглобулин бесполезен - он предупреждает иммунизацию, но не лечит уже случившуюся. Задача меняется: не допустить, чтобы у плода развилась тяжёлая анемия.
Главный инструмент контроля сегодня - не титр антител сам по себе, а УЗИ с допплерометрией: врач измеряет максимальную систолическую скорость кровотока в средней мозговой артерии плода. Значение до 1,29 МоМ говорит об отсутствии анемии, от 1,29 до 1,5 МоМ - об анемии средней тяжести, выше 1,5 МоМ - о тяжёлой.
При тяжёлой анемии плоду проводят внутриутробное переливание крови - процедуру выполняют в перинатальных центрах, и она позволяет доносить беременность. Обычно последнее переливание делают около 32 недель, когда предполагаемая масса плода превышает 2000 г, дальше ребёнку безопаснее родиться и лечиться уже вне матки.
Когда обращаться к врачу?
Резус-отрицательной женщине стоит обратиться к акушеру-гинекологу, не откладывая, если:
- вы планируете беременность, а свой резус-фактор не знаете или после предыдущих родов, аборта либо выкидыша иммуноглобулин вам не вводили;
- беременность наступила, а вы ещё не встали на учёт: первое определение антител нужно провести как можно раньше;
- появились кровянистые выделения из половых путей, боль внизу живота или вы получили травму живота, даже лёгкую, - это показание к внеплановому введению иммуноглобулина;
- в анализах выявлены антирезусные антитела - наблюдение в этом случае ведут чаще и обычно с привлечением перинатального центра;
- вам предстоит амниоцентез, биопсия ворсин хориона или другая инвазивная процедура;
- у новорождённого желтуха появилась в первые сутки жизни, он вялый, плохо сосёт, кожа выражено бледная - нужен немедленный осмотр неонатолога.
Как снизить риск заранее?
Профилактика резус-конфликта - это несколько простых, но обязательных шагов. Узнайте свою группу крови и резус-фактор до беременности и запишите их. Вставайте на учёт в первом триместре и не пропускайте анализы на антитела в 18-20 и 28 недель. Не отказывайтесь от иммуноглобулина в 28-30 недель и обязательно уточните в роддоме, ввели ли его вам после родов - в выписке это должно быть указано. Требуйте профилактику и после аборта, выкидыша, внематочной беременности. И сохраняйте все выписки: сведения о введённом иммуноглобулине пригодятся при следующей беременности.
Ответ на главный вопрос звучит так: отрицательный резус - не повод отказываться от второго или третьего ребёнка. Он лишь означает, что беременность будет вестись чуть внимательнее, а в календаре появится один укол, который почти полностью снимает риск.
Частые вопросы
У меня отрицательный резус, а у мужа положительный. Мне точно грозит конфликт?
Нет. Конфликт возможен, только если ребёнок унаследовал положительный резус отца, и только если в вашей крови успели появиться антитела. У большинства женщин при своевременной профилактике этого не происходит.
Правда ли, что первая беременность всегда безопасна?
Риск при первой беременности ниже, но не нулевой: клетки крови плода попадают в кровь матери уже в первом триместре, а больше всего - в родах. Поэтому иммуноглобулин вводят и первородящим.
После первых родов мне иммуноглобулин не вводили. Что теперь делать?
Сдать кровь на антирезусные антитела до новой беременности или при постановке на учёт. Если антител нет, профилактику проводят по обычной схеме - в 28-30 недель и после родов.
Аборт или выкидыш тоже могут вызвать резус-конфликт?
Да, поэтому иммуноглобулин показан после прерывания беременности, самопроизвольного выкидыша и внематочной беременности - независимо от срока.
Можно ли кормить грудью, если у ребёнка гемолитическая болезнь?
Да. Грудное вскармливание продолжают, в том числе на фоне фототерапии.
Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При тревожных симптомах обращайтесь к педиатру.