Резус-конфликт при беременности: чем опасен и как его предотвратить
Коротко. Резус-конфликт возникает, когда у резус-отрицательной мамы вырабатываются антитела к резус-положительной крови ребёнка. Сегодня это состояние почти полностью предотвратимо: беременной делают анализ на антитела, определяют резус плода по крови мамы и вводят антирезусный иммуноглобулин в 28-30 недель и в первые 72 часа после родов.
«У меня отрицательный резус, у мужа положительный, врачи пугают - стоит ли рожать второго?» - этот вопрос родители задают уже полвека. Хорошая новость: за это время медицина научилась предотвращать резус-конфликт почти в любой ситуации. Плохая - страхи из старых брошюр живут дольше, чем устаревшие рекомендации.
Что такое резус-конфликт и когда он возникает?
Резус-фактор - это белок на поверхности эритроцитов. У большинства людей он есть, и кровь считается резус-положительной; если белка нет, кровь резус-отрицательная. Это не болезнь и не отклонение, а обычный вариант нормы.
Проблема появляется в одной-единственной комбинации: мама резус-отрицательная, а ребёнок унаследовал положительный резус от папы. Во время беременности и особенно в родах эритроциты малыша попадают в кровоток мамы. Её иммунная система видит незнакомый белок и начинает вырабатывать против него антитела. Врачи называют это резус-изоиммунизацией, или резус-сенсибилизацией.
Сами по себе эти антитела маме не вредят - она их даже не чувствует. Но они умеют проходить через плаценту. При следующей беременности резус-положительным ребёнком антитела атакуют его эритроциты и разрушают их. Развивается гемолитическая болезнь плода и новорождённого. По данным клинических рекомендаций Минздрава, в России её диагностируют примерно у 0,6-1% новорождённых, а по отчётности за 2023 год - у 1,2%.
Опасен ли резус-конфликт при первой беременности?
Как правило, нет. Антител ещё нет, а вырабатываться они начинают уже ближе к родам, когда контакт крови становится массивным. Именно поэтому первая беременность обычно протекает спокойно, а риски растут со второй и последующими.
Но есть важная оговорка: «первая беременность» - не то же самое, что «первый ребёнок». Иммунная система запоминает чужие эритроциты после любого контакта с ними: после выкидыша, аборта, внематочной беременности, замершей беременности, кровотечения, инвазивной диагностики или переливания крови. Если такое было и профилактику тогда не сделали, антитела могут быть уже сейчас.
Какие симптомы бывают у мамы и ребёнка?
У беременной резус-конфликт не проявляется никак: ни болей, ни плохого самочувствия, ни изменений в анализах, которые женщина заметила бы сама. Это состояние выявляется только лабораторно, поэтому пропустить его без анализов очень легко.
Страдает ребёнок. У плода развивается анемия: эритроцитов не хватает, органы недополучают кислород, увеличиваются печень и селезёнка, в тяжёлых случаях появляется отёк тканей и жидкость в полостях тела - это водянка плода. После рождения гемолитическая болезнь проявляется в одной из трёх форм: анемической (бледность, вялость), желтушной (ранняя и быстро нарастающая желтуха) и самой тяжёлой отёчной.
Насторожить должна именно желтуха, появившаяся в первые сутки жизни, - в отличие от обычной физиологической, которая приходит на 2-3-й день и проходит сама.
Какие анализы делают при резус-отрицательной крови?
Схема наблюдения прописана в клинических рекомендациях и одинакова для всей страны.
Кровь на антирезусные антитела беременной сдают при первом визите в женскую консультацию, затем, если антител нет, в 18-20 недель и в 28 недель. Сдавать чаще смысла нет - рекомендации прямо называют это нецелесообразным.
Важно знать резус папы. Если у мужа кровь тоже резус-отрицательная, ребёнок не может оказаться положительным: антитела в этом случае не определяют и иммуноглобулин не вводят.
Если резус партнёра положительный, около 12 недель, во время первого скрининга, можно неинвазивно определить резус плода по крови мамы - точность метода составляет 98-100%. Если плод резус-отрицательный, дальнейшие анализы на антитела и профилактика не нужны вовсе.
Что делают, если антитела уже появились?
Тогда задача врачей - следить не за цифрами в анализе, а за самим ребёнком. Главный инструмент - УЗИ с допплерометрией: измеряют максимальную скорость кровотока в средней мозговой артерии плода (МССК СМА). При анемии кровь становится менее вязкой и течёт быстрее, и это видно задолго до появления отёков.
Исследование начинают с 18-19 недель. Если показатель не превышает 1,29 МоМ, анемии нет и УЗИ повторяют через две недели. При значениях от 1,29 до 1,5 МоМ речь идёт об анемии средней тяжести, контроль - раз в неделю. Если больше 1,5 МоМ, анемия тяжёлая, и УЗИ повторяют уже через 2-3 дня.
При выраженной анемии ребёнку делают внутриутробное переливание крови - через прокол вводят донорские эритроциты в сосуды пуповины. Последнее переливание обычно приходится на 32-36 недель, а роды в таких случаях планируют примерно к 37 неделям. Новорождённого с гемолитической болезнью лечат фототерапией, при тяжёлой желтухе - заменным переливанием крови. Никакие «печёночные» препараты и фенобарбитал для этого не применяются, современные рекомендации их прямо запрещают.
Когда обращаться к врачу?
Немедленно свяжитесь с врачом или вызовите скорую, если у вас резус-отрицательная кровь и:
- появились кровянистые выделения из половых путей на любом сроке;
- вы получили удар или травму живота, попали в аварию, упали;
- вам сделали амниоцентез, биопсию хориона или другое вмешательство, а иммуноглобулин не ввели;
- беременность прервалась - выкидыш, замершая или внематочная беременность;
- ребёнок стал заметно реже шевелиться после 28 недель.
Во всех этих ситуациях кровь малыша может попасть к маме, и иммуноглобулин нужно ввести дополнительно, не дожидаясь планового срока. Уже родившегося ребёнка нужно срочно показать врачу, если желтуха появилась в первые сутки жизни, быстро усиливается, малыш вялый, плохо сосёт или необычно бледен.
Как предотвратить резус-конфликт?
Профилактика сводится к одному препарату - иммуноглобулину человека антирезус Rho(D). Он связывает попавшие к маме эритроциты ребёнка раньше, чем их успеет заметить иммунная система, и антитела не вырабатываются.
Плановых введений два. Первое - в 28-30 недель беременности внутримышечно, если антител в крови нет. Второе - после родов, если у ребёнка определили резус-положительную кровь: 1500 МЕ (300 мкг) не позже чем через 72 часа после родоразрешения.
Дополнительно иммуноглобулин вводят при прерывании беременности в первом и втором триместрах, внематочной беременности, антенатальной гибели плода, кровотечении, ретрохориальной или плацентарной гематоме, травме живота и после инвазивных процедур.
Что действительно стоит сделать - это узнать свою группу крови и резус до беременности, сохранить выписку о том, вводили ли вам иммуноглобулин раньше, и встать на учёт в первом триместре. Всё остальное сделает обычное наблюдение по клиническим рекомендациям.
Частые вопросы
У меня отрицательный резус, у мужа положительный. Можно рожать второго?
Можно. Главное - встать на учёт пораньше, сдать анализ на антирезусные антитела и не пропустить введение иммуноглобулина в 28-30 недель и в течение 72 часов после родов.
Если у мужа тоже отрицательный резус, нужны анализы?
Нет. По клиническим рекомендациям при резус-отрицательной крови мужа антирезусные антитела у беременной не определяют и иммуноглобулин не вводят: ребёнок в этом случае тоже будет резус-отрицательным.
Резус-конфликт бывает при первой беременности?
Обычно нет, если раньше не было контакта с резус-положительной кровью - родов, выкидыша, аборта, внематочной беременности или переливания крови. Но профилактику в 28-30 недель делают и при первой беременности.
Правда ли, что укол иммуноглобулина надо покупать самим?
Нет. Профилактика резус-изоиммунизации входит в программу ведения беременности и проводится бесплатно в женской консультации и роддоме.
Можно ли кормить грудью при резус-конфликте?
Да. Антитела в молоке не разрушают эритроциты ребёнка, ограничений по грудному вскармливанию из-за резус-конфликта нет - решение принимает неонатолог по состоянию малыша.
Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При тревожных симптомах обращайтесь к педиатру.