СДВГ (ADHD): расстройство внимания и гиперактивность у детей
Коротко. СДВГ - это не плохое воспитание и не лень, а расстройство нейроразвития, которое встречается у 5-15% детей. Диагноз ставит психиатр по строгим критериям, а помогает не одна таблетка, а связка: перестроенная среда дома, работа со школой и обучение родителей.
Ребёнок носится по квартире, забывает портфель, теряет варежки, перебивает взрослых и не может высидеть до конца ни одной настольной игры. Одни бабушки говорят «весь в отца», другие - «распустили». Между тем за таким поведением иногда стоит вполне конкретный медицинский диагноз: синдром дефицита внимания и гиперактивности, он же СДВГ, он же ADHD в англоязычных источниках.
Что такое СДВГ и насколько это частая история?
СДВГ - это расстройство нейроразвития. Так называют состояния, при которых мозг развивается по своей траектории и с рождения работает иначе: страдают не знания и не воспитанность, а способность управлять вниманием, тормозить импульсы и планировать собственные действия. По данным справочника MSD, признаки СДВГ обнаруживают у 5-15% детей, у мальчиков примерно вдвое чаще, чем у девочек. Российские специалисты в клинических рекомендациях по гиперкинетическим расстройствам ориентируются на цифру около 5% детской популяции.
Важно понимать: это не «болезнь века» и не американская выдумка. В российской практике диагноз кодируется по МКБ-10 как гиперкинетическое расстройство (F90), в новой международной классификации МКБ-11 СДВГ стоит в группе расстройств нейроразвития рядом с расстройствами аутистического спектра.
Выделяют три варианта. Преимущественно невнимательный - ребёнок тихий, мечтательный, «витает в облаках», и таких детей замечают позже всех, особенно девочек. Преимущественно гиперактивно-импульсивный - тот самый вечный двигатель. И комбинированный, самый частый.
Как проявляется СДВГ у ребёнка?
Симптомы делятся на две группы. Невнимательность: ребёнок не удерживает задание до конца, делает обидные ошибки по невнимательности, будто не слышит обращённую речь, теряет вещи, избегает дел, где нужно долго думать, отвлекается на любой шорох, забывает про поручения. Гиперактивность и импульсивность: ёрзает и крутится на стуле, вскакивает с места на уроке, бегает там, где это неуместно, не может играть тихо, говорит без остановки, выкрикивает ответ, не дослушав вопрос, не переносит ожидания в очереди, влезает в чужие разговоры и игры.
Ключевое отличие от обычной детской живости - в масштабе и постоянстве. Диагностические критерии требуют, чтобы набралось не менее шести признаков из девяти хотя бы в одной группе, чтобы они держались не меньше шести месяцев, чтобы часть из них проявилась до 12 лет и чтобы трудности были заметны минимум в двух разных обстановках - например, и дома, и в школе. Ребёнок, который идеально ведёт себя в саду и разносит квартиру дома, скорее всего, сообщает нам не о СДВГ, а о том, что дома с границами что-то не так.
Ещё одна деталь, о которой родителям редко говорят: СДВГ почти никогда не приходит один. Часто рядом идут трудности с чтением и письмом, тревожность, тики, проблемы со сном, оппозиционное поведение. Именно поэтому обследование должно быть комплексным, а не сводиться к пятиминутному разговору.
Откуда берётся СДВГ?
Единственной причины нет. Главный фактор - наследственность: расстройство отчётливо передаётся в семьях, и нередко, читая описание симптомов, взрослый узнаёт в них себя в детстве. Дополнительный вклад вносят низкий вес при рождении, курение и алкоголь во время беременности, тяжёлые роды и черепно-мозговые травмы, дефицит железа, апноэ во сне, воздействие свинца. На уровне мозга речь идёт об особенностях работы дофаминовой и норадреналиновой систем, отвечающих за мотивацию и самоконтроль.
Чего в списке причин нет - так это сахара, мультиков, «слабой воли» и родительской мягкости. Сладкое и гаджеты не создают расстройство, но легко усиливают уже имеющиеся симптомы, как их усиливает любой хронический недосып.
Что могут сделать родители дома?
Домашняя работа при СДВГ - это не наказания и не бесконечные нотации, а перестройка среды. Работает следующее.
Предсказуемый режим. Подъём, еда, уроки, прогулка и отбой в одно и то же время; расписание на стене картинками или списком, чтобы ребёнок сверялся с ним сам, а не с раздражённым взрослым.
Дробление задач. «Убери комнату» для такого ребёнка - непосильная абстракция. «Собери машинки в коробку» - выполнимое действие. Домашнее задание тоже делится на короткие отрезки по 10-15 минут с перерывами на движение.
Инструкции глаза в глаза. Подойти, поймать взгляд, сказать одну короткую фразу, попросить повторить. Реплики из соседней комнаты до ребёнка с СДВГ не долетают.
Немедленная и частая похвала. Отложенная награда в конце четверти не работает совсем, а вот отметка о выполненном деле здесь и сейчас - работает. Хвалить нужно за конкретное действие, а не за «хорошее поведение» вообще.
Движение и сон. Ежедневная физическая нагрузка снижает выраженность симптомов, а недосып их резко усиливает. Экраны стоит убрать минимум за час до сна и ограничивать в течение дня.
И отдельно - про самих родителей. Обвинения в адрес ребёнка и в собственный адрес не лечат ничего. Гораздо полезнее договориться в семье о едином наборе правил и держать спокойный тон, даже когда терпение на исходе.
Когда обращаться к врачу?
Записаться на приём стоит, если поведение ребёнка мешает ему учиться, дружить и жить в семье - и это тянется больше полугода, проявляется и дома, и вне дома, а обычные воспитательные меры не дают эффекта. Не ждите, если появились проблемы с успеваемостью на фоне нормального интеллекта, если ребёнка перестали звать в гости и играть, если он говорит о себе «я плохой» и «я тупой», если есть агрессия или разговоры о нежелании жить - последнее требует обращения без промедления.
В России диагноз ставит врач-психиатр, детский или подростковый. Невролог, психолог и логопед участвуют в обследовании и коррекции, но диагноз - зона ответственности психиатра. Анализа крови или снимка, подтверждающего СДВГ, не существует: врач опирается на беседу, наблюдение, опросники для родителей и учителей, данные о развитии ребёнка. Постановка на учёт после такого обращения не грозит - речь о консультативном наблюдении.
Дальше помощь строится ступенями. При лёгких и умеренных проявлениях на первом месте стоят немедикаментозные меры: обучение родителей поведенческим стратегиям, работа с психологом, договорённости со школой об условиях обучения, которые при необходимости оформляются заключением ПМПК. Лекарства подключают, когда симптомы выражены и мешают всерьёз. Международные рекомендации NICE первой линией называют метилфенидат, но в России психостимуляторы не применяются - они входят в перечень веществ, оборот которых запрещён. Из доступных препаратов врач чаще всего рассматривает атомоксетин; назначает и подбирает дозу только специалист.
Можно ли предупредить СДВГ?
Полностью предотвратить расстройство нельзя - генетику не переписать. Но снизить риск и смягчить течение реально: отказ от алкоголя и курения во время беременности, наблюдение за уровнем железа, лечение нарушений сна, достаточная двигательная активность и разумные экранные ограничения. И главная профилактика последствий - раннее обращение. Гиперактивность с годами обычно стихает, а невнимательность и импульсивность остаются, и именно вовремя начатая помощь определяет, вырастет ли из ребёнка человек, который научился жить со своей особенностью, или подросток с убеждением, что он безнадёжен.
Кстати, старая история про Эйнштейна и Черчилля, которые «переболели ADHD», - красивая легенда: ретроспективно ставить диагноз давно умершим людям медицина не умеет. А вот то, что дети с СДВГ часто изобретательны, энергичны и нестандартно мыслят, - чистая правда, и это стоит поддерживать не меньше, чем лечить дефицит внимания.
Частые вопросы
СДВГ и ADHD - это одно и то же?
Да. ADHD - английская аббревиатура (attention deficit hyperactivity disorder), по-русски то же самое называют СДВГ. В российских документах диагноз чаще записан как гиперкинетическое расстройство, шифр F90.
С какого возраста можно поставить диагноз?
Обычно с 5-6 лет, когда становится видно, что поведение выходит за возрастную норму. Часть симптомов при этом должна была появиться до 12 лет. Дошкольнику до 5 лет диагноз ставят редко и осторожно.
Ребёнок с СДВГ перерастёт это?
Гиперактивность с возрастом обычно сглаживается, а вот невнимательность, неорганизованность и импульсивность у значительной части детей сохраняются во взрослом возрасте. Поэтому помощь нужна не выжидательная, а активная.
Правда ли, что СДВГ вызывают сахар и мультики?
Нет. Сладости и экраны не вызывают расстройство, хотя перегрузка гаджетами и недосып заметно усиливают уже имеющиеся симптомы. Основной вклад вносит наследственность.
Нужны ли ребёнку с СДВГ особые условия в школе?
Часто да: первая парта, дробные задания, дополнительное время на работу. Такие условия оформляются заключением ПМПК, куда родители обращаются по своему решению.
Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При тревожных симптомах обращайтесь к педиатру.