Варикоцеле у детей: когда нужна операция, а когда - наблюдение
Коротко. Варикоцеле находят у 10-15% мальчиков, чаще всего в 11-19 лет и почти всегда слева. Само по себе расширение вен - не показание к операции: оперируют при отставании яичка в росте, боли, двустороннем поражении. В остальных случаях показано наблюдение с контрольным УЗИ.
Сценарий знакомый многим родителям: на профосмотре или в спортивной секции врач осматривает 12-летнего мальчика и находит расширенные вены в левой половине мошонки. Дальше звучит фраза, после которой семья не спит неделю: «Надо срочно оперировать, иначе детей не будет». При этом сам подросток ни на что не жалуется. Разбираемся, что такое варикоцеле на самом деле и почему современные клинические рекомендации в большинстве случаев советуют не спешить со скальпелем.
Что такое варикоцеле и почему оно почти всегда слева?
Варикоцеле - это расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика, по сути варикоз вен яичка. Кровь по венам оттекает хуже, чем должна, часть её возвращается обратно (это называется венозным рефлюксом), и сплетение растягивается.
Левосторонним варикоцеле оказывается в 78-93% случаев, и объяснение здесь анатомическое: левая яичковая вена впадает в почечную вену под прямым углом, тогда как правая - в нижнюю полую под острым. Давление слева выше, отток хуже. Правостороннее варикоцеле само по себе встречается редко и обычно является частью двустороннего.
Встречается состояние часто: примерно у 10-15% мальчиков детской популяции, а среди подростков - у 14-20%. До 10 лет варикоцеле почти не находят, основной возраст выявления - 11-19 лет, когда организм быстро растёт и нагрузка на сосуды меняется. Так что это не редкая экзотическая болезнь, а довольно обычная находка пубертата.
Как проявляется варикоцеле у подростка?
Чаще всего никак - и это главная причина недоумения родителей. Заболевание находят случайно: на диспансеризации, перед секцией, при осмотре хирургом.
Если жалобы всё же есть, они выглядят так:
- ощущение тяжести или распирания в паху и мошонке;
- тупая тянущая боль в яичке, которая усиливается после физической нагрузки, длительного стояния и в жару;
- отвисание, асимметрия мошонки, заметная при ходьбе;
- при выраженных степенях - видимые под кожей извитые вены, которые сам подросток описывает как «клубок червячков».
Острая сильная боль, покраснение и отёк мошонки к варикоцеле отношения не имеют - это признаки других состояний, требующих экстренной помощи.
Какие бывают степени и как ставят диагноз?
По классификации ВОЗ (её же называют классификацией Dubin - Amelar) выделяют три степени:
- I степень - вены не видны и не прощупываются, определяются только при пробе Вальсальвы (натуживание);
- II степень - вены хорошо прощупываются в положении стоя без натуживания, но не видны;
- III степень - расширенные вены видны через кожу мошонки.
Диагноз ставит детский уролог-андролог или детский хирург. Осмотр проводят в положении стоя, с пробой Вальсальвы, обязательно измеряя и сравнивая объём обоих яичек. Ключевой показатель - гипотрофия: отставание яичка на стороне поражения на 20% и более по объёму (или разница больше 2 мл).
УЗИ органов мошонки с допплерографией входит в обязательное обследование, и делают его дважды: лёжа и стоя. О патологии говорят диаметр яичковых вен больше 2,45 мм в покое и больше 2,95 мм при пробе Вальсальвы. Дополнительно оценивают индекс резистентности внутрияичковых артерий - в норме он составляет 0,58-0,62, а при варикоцеле повышается.
Отдельно стоит сказать про спермограмму. Клинические рекомендации не советуют оценивать по ней фертильность и результат операции у детей и подростков - исследование назначают лишь по конкретным показаниям и в соответствующем возрасте.
Правда ли, что варикоцеле - это гарантированное бесплодие?
Нет, и старый тезис «варикоцеле означает, что детей не будет» современным данным не соответствует. Нарушения фертильности развиваются примерно у 20% подростков с варикоцеле - то есть у четырёх из пяти мальчиков репродуктивная функция не страдает.
Проблема в том, что заранее предсказать, кто попадёт в эти 20%, трудно, а маркером неблагополучия служит именно отставание яичка в росте. Поэтому смысл наблюдения не в том, чтобы «дождаться беды», а в том, чтобы вовремя увидеть яичко, которое перестало расти.
Кому нужна операция, а кому - наблюдение?
Хирургическое лечение по клиническим рекомендациям показано, если есть хотя бы один пункт:
- гипотрофия яичка на 20% и более, подтверждённая двумя измерениями с интервалом около 6 месяцев;
- двустороннее пальпируемое варикоцеле;
- варикоцеле при единственном яичке;
- стойкая боль в мошонке;
- сопутствующая патология яичка, влияющая на фертильность.
Во всех остальных случаях - в первую очередь при I степени без жалоб и без гипотрофии - показано динамическое наблюдение с контрольными УЗИ и измерением объёма яичек. Европейские рекомендации подчёркивают отдельно: доказательств того, что операция в детском возрасте даёт лучший андрологический результат, чем вмешательство, выполненное позже, нет. Риск избыточного лечения признан реальной проблемой, а у части подростков отстающее яичко догоняет второе самостоятельно.
Если операция всё же нужна, сегодня используют лапароскопическое вмешательство с сохранением лимфатических сосудов, микрохирургическую паховую или подпаховую варикоцелэктомию, а при рецидивах - эндоваскулярную эмболизацию яичковой вены. Обязательное требование - оптическое увеличение и бережное отношение к лимфатическим сосудам: именно их повреждение приводит к водянке яичка. Частота рецидивов различается по методикам (от 3-4% при открытых и эндоваскулярных вмешательствах до заметно большей при простой лапароскопии), поэтому выбор методики - зона ответственности оперирующего хирурга. После операции нужен контроль у специалиста с УЗИ мошонки через 6-12 месяцев.
Что могут сделать родители дома?
Домашнего лечения варикоцеле не существует: ни мази, ни венотоники, ни бандажи расширенные вены не убирают. Задача семьи другая - обеспечить наблюдение и не пропустить изменения.
Что действительно полезно: не пропускать назначенные визиты и УЗИ; следить, чтобы подросток не терпел боль молча; при занятиях с большими весами и натуживанием обсудить нагрузку с врачом; избегать длительных запоров и хронического перегрева. Обсудите с сыном тему спокойно и без драматизации - подростки в этом возрасте стесняются жалоб «ниже пояса» и легко скрывают дискомфорт.
Когда обращаться к врачу?
Плановая консультация детского уролога-андролога нужна, если:
- вы или врач на осмотре заметили расширенные вены, асимметрию или отвисание мошонки;
- подросток жалуется на тяжесть и тянущую боль в яичке после нагрузки;
- одно яичко явно меньше другого;
- варикоцеле уже установлено, но контрольные осмотры не проводились больше года.
Немедленно, в тот же день, нужна помощь при внезапной резкой боли в мошонке, её покраснении, отёке, повышении температуры, тошноте и рвоте - так проявляются перекрут яичка и острое воспаление, а это состояния, при которых счёт идёт на часы.
Можно ли предупредить варикоцеле?
Специфической профилактики нет: причина в анатомии венозного оттока, а не в образе жизни. Реально работают только своевременные профилактические осмотры мальчиков-подростков, включая осмотр урологом-андрологом, и внимание к жалобам. Разумно поддерживать регулярный стул, не допускать постоянного натуживания при подъёме тяжестей и следить, чтобы найденное однажды варикоцеле не осталось без контроля до совершеннолетия.
Главная мысль, которую стоит унести: варикоцеле у подростка - повод обследоваться и наблюдаться у специалиста, а не повод соглашаться на срочную операцию после единственного осмотра в раздевалке спортивной секции.
Частые вопросы
Варикоцеле у сына - это точно бесплодие в будущем?
Нет. Проблемы с фертильностью развиваются примерно у 20% подростков с варикоцеле, то есть у большинства мальчиков репродуктивная функция не страдает. Именно поэтому важно наблюдение, а не паника.
На медосмотре сказали оперировать срочно. Стоит ли соглашаться?
Сначала нужна консультация детского уролога-андролога и УЗИ мошонки лёжа и стоя. Решение принимают по объёму яичек и жалобам, а не по одному осмотру. Второе мнение в такой ситуации - нормальная практика.
С какого возраста появляется варикоцеле?
У мальчиков младше 10 лет оно встречается редко. Основной возраст выявления - 11-19 лет, на фоне быстрого роста в пубертате.
Нужно ли подростку сдавать спермограмму?
Клинические рекомендации не советуют использовать спермограмму для оценки фертильности и результата операции у детей. Её назначают только по отдельным показаниям и в соответствующем возрасте.
Можно ли заниматься спортом при варикоцеле?
При I степени без жалоб обычные тренировки не запрещены. Ограничения касаются тяжёлой атлетики и натуживания, если они провоцируют боль и тяжесть в мошонке.
Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При тревожных симптомах обращайтесь к педиатру.