Гормональная контрацепция: как выбрать метод и не навредить себе
Коротко. Гормональная контрацепция - это не только таблетки: есть имплант на три года и внутриматочная система на пять-шесть лет, и они надёжнее всего. Подбирать метод нужно с врачом: у комбинированных препаратов есть жёсткий список противопоказаний, а кормящим мамам подходят только чисто прогестиновые средства.
Разговор о контрацепции в семье обычно начинается после родов или, наоборот, когда второй ребёнок пока не входит в планы. Вокруг гормональных методов до сих пор ходят советы двадцатилетней давности: «зашейся», «выпей сразу пачку», «спираль только рожавшим». Разбираем, что из этого устарело, опираясь на действующие клинические рекомендации и документы ВОЗ.
Какие бывают гормональные контрацептивы?
Их делят на две группы. Комбинированные содержат эстроген и прогестин - это привычные таблетки, а также вагинальное кольцо и трансдермальный пластырь. Вторая группа - средства, в которых есть только прогестин: таблетки, подкожный имплант и внутриматочная система с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС). Имплант вводят под кожу верхней трети плеча в первые пять дней цикла, работает он три года. Гормональных инъекций «раз в три месяца», о которых писали в старых журналах, среди прогестиновых методов в актуальных российских рекомендациях уже нет: их место заняли имплант и спираль.
Приём комбинированных таблеток начинают до 5-го дня цикла включительно - тогда дополнительная защита не нужна. Если начали позже, первые семь дней нужен презерватив.
Насколько надёжны разные методы?
Эффективность принято считать в числе беременностей на 100 женщин за год использования. У импланта и гормональной спирали этот показатель меньше единицы, и он почти не зависит от человека: забыть о них невозможно. Таблетки, кольцо и пластырь при идеальном применении дают около 0,3 беременности на 100 женщин, а при типичном - около семи: разницу создают пропуски, рвота, диарея и лекарства, снижающие эффект. Мужской презерватив при типичном применении - около тринадцати.
Отсюда практический вывод: если жизнь с маленьким ребёнком не оставляет сил помнить о таблетке в одно и то же время, честнее выбрать метод длительного действия, чем надеяться на собственную дисциплину.
Кому нельзя комбинированные таблетки?
Это единственный по-настоящему жёсткий список. Комбинированные контрацептивы противопоказаны при венозных тромбозах и тромбоэмболии сейчас или в прошлом, при артериальных тромбозах, инфаркте, инсульте, при выявленной наследственной тромбофилии, при мигрени с аурой и другой очаговой неврологической симптоматикой, при неконтролируемой гипертонии и диабете с поражением сосудов, при болезнях печени, гормонозависимых опухолях (включая рак молочной железы), кровотечениях неясного происхождения и в период грудного вскармливания.
Риск венозной тромбоэмболии на фоне комбинированных препаратов действительно выше, но абсолютные цифры невелики: примерно 5-12 случаев на 10 000 женщин в год против примерно 2 случаев на 10 000 у тех, кто эти препараты не принимает. То есть кратность получается разной - от двух-трёх до нескольких раз, в зависимости от состава препарата, возраста и других факторов риска, и именно поэтому один универсальный множитель в рекомендациях не приводят. Отдельное правило: перед плановой операцией с длительной неподвижностью препарат отменяют минимум за четыре недели. Женщинам с массой тела 90 кг и больше не рекомендуют пластырь - он хуже работает.
Перед назначением врач соберёт анамнез, измерит давление и вес, осмотрит молочные железы, назначит УЗИ малого таза. Это не формальность, а способ не пропустить противопоказание.
Стоит ли ставить гормональную спираль?
ЛНГ-ВМС - удобный вариант для тех, кто закрыл вопрос с рождением детей на несколько лет вперёд. В России зарегистрированы две системы: с 52 мг левоноргестрела (контрацепция до шести лет) и с 19,5 мг (до пяти лет). Рутинная антибиотикопрофилактика при установке не нужна.
Со сроками установки стоит разобраться отдельно, потому что здесь легко запутаться. Вне беременности спираль вводят в первые семь дней цикла. После неосложнённого аборта - сразу, в те же сутки. А вот с родами есть нюанс: подходят либо первые 48 часов после родов, либо срок начиная с четвёртой недели. Промежуток между этими двумя точками - от 48 часов до четырёх недель - как раз и есть период, когда установку откладывают: матка ещё активно сокращается, и риск экспульсии и осложнений в это время выше. Так что «сразу в роддоме» и «через месяц после родов» - оба варианта штатные, а вот попасть в середину этого интервала не стоит.
Остальные противопоказания связаны не с родами в прошлом, а с состоянием матки и здоровьем: деформация полости матки, миома с деформацией полости, инфекции, передаваемые половым путём, или высокий риск заражения ими, кровянистые выделения неясной причины.
Зачем гормоны, если беременность и так не планируется?
У части гормональных методов есть лечебный эффект, ради которого их иногда и назначают: они уменьшают объём менструальной кровопотери и болезненность месячных, помогают при предменструальном синдроме, синдроме поликистозных яичников и эндометриозе, предотвращают повторные функциональные кисты. При длительном приёме снижается риск рака эндометрия, яичников и колоректального рака.
Обратная сторона тоже есть: длительный приём комбинированных препаратов, по клиническим рекомендациям, немного повышает риск рака молочной железы и рака шейки матки. Именно поэтому опухоль молочной железы в анамнезе - прямое противопоказание, а разговор о семейной онкологической истории входит в обычный приём перед назначением. Конкретную величину риска стоит обсуждать с врачом применительно к вашей ситуации: она зависит от возраста, длительности приёма и наследственности, и в разных исследованиях оценки расходятся.
А что с мужскими гормональными контрацептивами?
Обещания «пластыря мужу на попу» кочуют из статьи в статью с нулевых, но за это время ничего не изменилось: ни один мужской гормональный контрацептив не зарегистрирован в России, испытания продолжаются. В перечне доступных мужчинам методов по-прежнему два пункта - презерватив и вазэктомия. Первый заодно защищает от инфекций, второй относится к необратимой контрацепции: по российскому закону стерилизацию проводят по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей.
Что делать при незащищённом сексе?
Экстренная контрацепция - это не один метод, а несколько, и эффективность у них разная, так что имеет смысл разбирать их по отдельности. Общее правило для всех: чем раньше, тем лучше, и выбор конкретного варианта стоит обсудить с врачом, а если попасть на приём в первые часы не получается - хотя бы с фармацевтом в аптеке.
Самый доступный вариант - таблетка с левоноргестрелом: её принимают однократно и не позже 72 часов после контакта. Дозировку и порядок приёма смотрите в инструкции к конкретному препарату и уточняйте у врача или фармацевта - у них же спросите про сочетание с лекарствами, которые вы уже принимаете. По оценкам ВОЗ, такая таблетка предотвращает около трёх четвертей беременностей, которые наступили бы без неё. То есть риск снижается сильно, но не до нуля: часть беременностей на фоне правильно принятой таблетки всё-таки наступает, и это ожидаемое поведение метода, а не «испорченная упаковка».
Есть также схемы с мифепристоном и метод Юзпе (комбинированные таблетки в увеличенной дозе) - последний считается наименее эффективным и хуже переносится; обе схемы применяют только по назначению врача. А самый надёжный способ - медьсодержащая внутриматочная спираль, установленная в течение 120 часов после незащищённого контакта: она предотвращает более 99% ожидаемых беременностей и после этого остаётся работающим методом контрацепции на годы вперёд.
Важно: это разовая мера, а не метод. Таблетки экстренной контрацепции хуже работают у женщин с ожирением, а будущей фертильности не вредят. Сразу после них можно начать или возобновить постоянный метод - именно он, а не таблетка «на всякий случай», даёт настоящую защиту.
Когда обращаться к врачу?
Первые три месяца организм адаптируется, и мажущие межменструальные выделения в этот период - вариант нормы. Но не откладывайте визит, если выделения обильные, сохраняются дольше трёх месяцев или менструальноподобная реакция не пришла в срок: приём при этом не бросают, пока врач не разберётся в причине.
Немедленно нужна помощь при внезапной сильной головной боли одной локализации, появлении ауры перед глазами, давлении выше 140/90, одышке, боли за грудиной, кровохарканье, боли и отёке ноги, желтухе, внезапной слабости или онемении лица, руки, ноги, проблемах с речью. Это возможные признаки тромбоза, и они требуют не ожидания, а скорой помощи.
Как предохраняться после родов и при кормлении?
На лактационную аменорею как на надёжную защиту рассчитывать не стоит - в рекомендациях об этом сказано прямо. Кормящим подходят барьерные методы и средства, содержащие только прогестин: они не влияют на лактацию и здоровье ребёнка, а прогестиновые таблетки можно начать в любое время после родов. Комбинированные препараты при грудном вскармливании не применяют. Ближе к сорока пяти-пятидесяти годам вопрос не снимается сам собой: надёжная контрацепция нужна ещё два года после последней менструации, если женщине нет пятидесяти, и год - если больше.
Частые вопросы
Нужно ли делать перерывы в приёме противозачаточных таблеток?
Нет. Плановые перерывы «чтобы организм отдохнул» не повышают безопасность метода, а риск незапланированной беременности в такой месяц вполне реальный. Вопрос о длительности приёма решают с гинекологом на очередном осмотре.
Правда ли, что после отмены таблеток трудно забеременеть?
Нет, обратимые гормональные методы не лишают фертильности. Необратима только хирургическая стерилизация, которая в России проводится по письменному заявлению с 35 лет или при наличии двух детей.
Можно ли ставить гормональную спираль, если я ещё не рожала?
Само по себе отсутствие родов установку не запрещает. Значение имеют другие вещи: деформация полости матки, миома с деформацией полости, инфекции, передаваемые половым путём, кровотечения неясного происхождения. Решение принимает врач после осмотра и УЗИ.
Защищают ли гормональные контрацептивы от инфекций?
Нет, ни один из них. От ВИЧ и других инфекций, передаваемых половым путём, защищает только презерватив, и то при постоянном и правильном применении. Если риск заражения есть, барьерный метод используют дополнительно к гормональному.
Что делать, если я забыла выпить таблетку?
Действовать по инструкции к конкретному препарату - правила зависят от того, какая по счёту таблетка пропущена и сколько часов прошло. Пока ситуация не прояснилась, используйте презерватив.
Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При тревожных симптомах обращайтесь к педиатру.