Вторичное бесплодие: почему не получается зачать второго ребёнка
Коротко. Вторичное бесплодие - это отсутствие беременности в течение года регулярной половой жизни без контрацепции у пары, которая уже зачинала ребёнка. После 35 лет рекомендованный порог короче - полгода попыток. Чаще всего дело в возрасте, последствиях воспалений и операций, гормональных сбоях или мужском факторе.
Первая беременность наступила почти сразу, роды позади, ребёнку уже три года - и вдруг оказывается, что второй малыш никак не получается. Это одна из самых обидных ситуаций в планировании: кажется, что организм «уже всё умеет», а значит, проблемы быть не может. На деле репродуктивная система меняется со временем, и отсутствие беременности после успешных родов - повод не для самоуспокоения, а для спокойного обследования.
Что такое вторичное бесплодие?
Всемирная организация здравоохранения определяет бесплодие как заболевание репродуктивной системы, при котором беременность не наступает после 12 месяцев и более регулярной половой жизни без контрацепции. Деление на первичное и вторичное зависит только от истории: при первичном беременности не было никогда, при вторичном - была хотя бы одна, независимо от того, чем она закончилась. Роды, выкидыш, замершая или внематочная беременность - всё это переводит ситуацию в разряд вторичной.
Российские клинические рекомендации Минздрава «Женское бесплодие» (2024) используют тот же срок в 12 месяцев, но делают важную оговорку: начинать диагностику можно и раньше - с учётом возраста, перенесённых операций и заболеваний. Для женщин 35 лет и старше рекомендованный порог прямо сокращён до 6 месяцев попыток. Дальше в тексте мы будем опираться именно на эти два ориентира.
Проблема гораздо более распространена, чем принято думать. По оценке ВОЗ, с бесплодием в течение жизни сталкивается примерно каждый шестой человек репродуктивного возраста - около 17,5%. И вторичное бесплодие в этой статистике - не редкий случай: ВОЗ отдельно подчёркивает, что диагноз ставят и тем, у кого беременность уже была.
Какие признаки должны насторожить?
У бесплодия нет собственного симптома: единственный его признак - отсутствие беременности. Но рядом почти всегда есть сигналы, на которые стоит обратить внимание раньше, чем истечёт год:
- нерегулярный цикл, длинные задержки или, наоборот, слишком короткий цикл;
- очень обильные, болезненные менструации, мажущие выделения до и после них;
- тянущие боли внизу живота, боль при половом акте;
- выделения из сосков вне кормления, выраженное акне, избыточный рост волос на лице и теле, быстрый набор веса - это может указывать на гормональные нарушения, в том числе на синдром поликистозных яичников;
- у партнёра - боль или отёк в мошонке, расширенные вены (варикоцеле), снижение либидо.
Отдельная ситуация - когда беременность наступает, но раз за разом прерывается на раннем сроке. Это не бесплодие в строгом смысле, но обследоваться нужно так же настойчиво.
Почему после первых родов зачатие даётся тяжелее?
Причины вторичного бесплодия те же, что и первичного, просто у большинства из них было время появиться.
Возраст и овариальный резерв. Между первой и второй беременностью часто проходит пять-семь лет. Запас яйцеклеток за это время уменьшается, а их качество снижается - особенно заметно после 35 лет. Это самая частая и самая недооценённая причина.
Трубно-перитонеальный фактор. Перенесённые инфекции, передаваемые половым путём, воспаление придатков, спайки после кесарева сечения, осложнённых родов, аборта или операции на яичниках нарушают проходимость маточных труб. В классификации клинических рекомендаций это бесплодие трубного происхождения.
Маточный фактор. Хронический эндометрит после родов или выскабливания, синехии, полипы, миома, рубец после кесарева сечения мешают эмбриону закрепиться.
Эндокринные нарушения. Отсутствие овуляции, проблемы со щитовидной железой, повышенный пролактин, лишний вес или, наоборот, резкое похудение. Длительное грудное вскармливание тоже подавляет овуляцию - и это нормальная, обратимая ситуация.
Эндометриоз - частая причина, которая может дебютировать или прогрессировать уже после первых родов.
Мужской фактор. Клинические рекомендации выделяют отдельную рубрику - женское бесплодие, связанное с мужским фактором. Качество спермы меняется со временем: сказываются перенесённые инфекции, варикоцеле, лишний вес, курение, работа в жарких условиях. Поэтому обследовать нужно пару, а не только женщину.
Что можно сделать до визита к врачу?
Домашними мерами бесплодие не лечится, но подготовиться к приёму и убрать лишние помехи вполне реально.
Ведите календарь цикла: даты менструаций за последние полгода - это первое, о чём спросит гинеколог. Регулярная половая жизнь каждые два-три дня на протяжении всего цикла статистически эффективнее, чем попытки «попасть в день овуляции» по тестам. Приведите в порядок вес: и его избыток, и дефицит нарушают овуляцию. Откажитесь от курения и алкоголя - оба партнёра. Мужчине стоит сразу сдать спермограмму: это самое простое и быстрое исследование, которое нередко сокращает путь к диагнозу на месяцы.
Чего делать не стоит - покупать по советам из интернета БАДы «для фертильности» и откладывать обследование, надеясь, что второй раз всё получится само.
Когда обращаться к врачу?
Сроки из клинических рекомендаций мы назвали выше, и затягивать дольше них не стоит. Но есть поводы прийти к акушеру-гинекологу раньше, не дожидаясь конца отведённого срока:
- цикл нерегулярный, менструации отсутствуют или приходят реже, чем раз в 35 дней;
- были внематочная беременность, операции на маточных трубах, яичниках или матке;
- переносили воспаление органов малого таза или инфекции, передаваемые половым путём;
- установлены эндометриоз, миома, синдром поликистозных яичников;
- были два и более выкидыша или замершие беременности;
- вы или партнёр перенесли химиотерапию либо лучевую терапию.
Обследование начинают в женской консультации по полису ОМС, и проходят его оба партнёра одновременно. Клинические рекомендации прямо ограничивают время диагностики: полное обследование не должно занимать более 6 месяцев. В базовый набор входят УЗИ малого таза с подсчётом антральных фолликулов, анализ на антимюллеров гормон, оценка овуляции и гормонального фона, проверка проходимости труб (гистеросальпингография или эхогистеросальпингоскопия), обследование на инфекции и спермограмма для партнёра.
Если консервативное и хирургическое лечение не помогло, следующий шаг - вспомогательные репродуктивные технологии. Уже рождённый ребёнок не лишает пару права на ЭКО за счёт ОМС: направление выдаёт лечащий врач после обследования, порядок применения ВРТ определён приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 803н.
Можно ли снизить риск?
Профилактика вторичного бесплодия начинается задолго до того, как пара решит родить второго. Вовремя лечите воспаления органов малого таза и инфекции, передаваемые половым путём, - именно они чаще всего приводят к непроходимости труб. Используйте надёжную контрацепцию между беременностями: аборт и последующее выскабливание травмируют эндометрий. Не пропускайте плановые визиты к гинекологу хотя бы раз в год - миому, полипы и эндометриоз проще лечить на раннем этапе. Держите вес в норме, не курите, а мужчине стоит избегать регулярного перегрева и вовремя показываться урологу.
И, пожалуй, главное: если второй ребёнок в планах, не откладывайте попытки «на потом, когда будет удобнее». Возраст - фактор, который нельзя вылечить, но можно учесть.
Частые вопросы
Сколько ждать, прежде чем идти к врачу за вторым ребёнком?
Ориентир - те же сроки, что и при первой беременности: год попыток до 35 лет и полгода после. Но ждать их окончания не нужно, если цикл нерегулярный, была внематочная беременность или операции на органах малого таза - в таких случаях к врачу идут сразу.
Может ли вторичное бесплодие пройти само?
Иногда да: если причина временная - грудное вскармливание, резкое похудение, стресс, недавно отменённая контрацепция. Но ждать «само наладится» дольше рекомендованного срока не стоит: время работает против овариального резерва.
Первый ребёнок родился легко, значит, со мной всё в порядке?
Не обязательно. За годы после родов могли появиться спайки, хронический эндометрит, эндометриоз, миома, изменился гормональный фон. Ухудшиться могли и показатели спермограммы у партнёра.
Влияет ли кесарево сечение на вторую беременность?
Операция сама по себе не лишает фертильности, но рубец на матке, спаечный процесс и воспаление после осложнённых родов могут мешать зачатию и имплантации. Это оценивают на УЗИ и при необходимости уточняют другими методами.
Дают ли ЭКО по ОМС, если ребёнок уже есть?
Да, уже рождённый ребёнок этому не мешает. Направление на программу ЭКО в рамках ОМС выдаёт лечащий врач после обследования - порядок определён приказом Минздрава России № 803н.
Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При тревожных симптомах обращайтесь к педиатру.