Гонадотропины: стимуляция овуляции без лишних страхов
Коротко. Гонадотропины - инъекционные препараты ФСГ и ЛГ, которыми стимулируют рост фолликулов, когда таблетки не помогли или идёт подготовка к ЭКО. Лечение эффективное, но требует УЗ-мониторинга: главные риски - синдром гиперстимуляции яичников и многоплодие.
Когда беременность не наступает из-за того, что яичники не выпускают яйцеклетку, врач предлагает стимуляцию. Гонадотропины - самые сильные препараты в этой группе: они работают там, где таблетки оказались бессильны, но и контроля требуют куда более строгого. Разбираемся, как устроено такое лечение и какие сигналы во время него нельзя пропустить.
Что такое гонадотропины и как они работают?
Гонадотропины - это гормоны гипофиза, которые управляют яичниками. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) заставляет фолликулы расти, лютеинизирующий (ЛГ) отвечает за финальное созревание яйцеклетки. В препаратах содержатся те же действующие вещества: рекомбинантные, полученные генно-инженерным путём (фоллитропин альфа, бета и дельта, корифоллитропин альфа, лутропин альфа), и получаемые из мочи (урофоллитропин, менотропины). Все они вводятся инъекционно, чаще всего подкожно в живот.
Логика лечения простая: собственного гормонального сигнала не хватает, чтобы довести фолликул до овуляции, - его добавляют извне в рассчитанной дозе.
Кому назначают гонадотропины?
Бесплодием считают неспособность зачать за год регулярной половой жизни без контрацепции, а у женщин 35 лет и старше - за полгода. Это точка, с которой начинают обследование.
Индукцию овуляции назначают при ановуляции - когда овуляции нет или она случается редко, а уровни эстрадиола и пролактина в норме. Первая линия здесь не гонадотропины, а таблетки: кломифена цитрат или летрозол (2,5 мг в сутки с 3-го по 7-й либо с 5-го по 9-й день цикла, при отсутствии эффекта дозу повышают до 5 мг, максимум - 7,5 мг). К инъекционным гонадотропинам переходят, если таблетки не сработали, а также в программах ЭКО, где нужен рост сразу нескольких фолликулов.
Момент, который часто упускают: если овуляция есть, а причина бесплодия не установлена, стимуляция шансов не добавляет. Российские рекомендации прямо не советуют назначать её при неуточнённой форме бесплодия.
Что проверяют перед стимуляцией?
Стартовую дозу подбирают индивидуально - по возрасту, индексу массы тела и овариальному резерву. Чтобы его оценить, нужны три показателя:
- Антимюллеров гормон (АМГ). Значения ниже 0,5-1,1 нг/мл говорят о высокой вероятности слабого ответа яичников, выше 3,4 нг/мл - наоборот, о риске чрезмерного.
- ФСГ на 2-5-й день цикла. Уровень выше 15-20 МЕ/л прогнозирует низкий ответ, а 25 МЕ/л и более указывает на недостаточность функции яичников.
- Количество антральных фолликулов (КАФ) по УЗИ. Менее 5-7 суммарно в обоих яичниках - вероятен слабый ответ, 24 и больше - чрезмерный.
Кроме этого проверяют проходимость маточных труб (гистеросальпингография или контрастная эхогистеросальпингоскопия), функцию щитовидной железы (ТТГ и антитела к тиреопероксидазе), обследуют на инфекции, передаваемые половым путём, и обязательно делают спермограмму партнёра. Стимулировать яичники, не зная состояния труб и спермы, бессмысленно.
Как проходит цикл стимуляции?
С первых дней цикла женщина ежедневно делает инъекции и регулярно приходит на УЗИ-мониторинг. Врач смотрит, сколько фолликулов растёт и какого они диаметра, оценивает толщину и структуру эндометрия и по этим данным корректирует дозу. При низком овариальном резерве наращивать её выше 300 МЕ не рекомендуется - ответа это не прибавляет.
Когда появляются фолликулы диаметром 16-22 мм, вводят триггер финального созревания: хорионический гонадотропин (или хориогонадотропин альфа), либо аналоги ГнРГ - бусерелин, трипторелин. Дальше цикл идёт по одному из сценариев: естественное зачатие, внутриматочная инсеминация в периовуляторный период (через 0-36 часов после пика ЛГ или введения триггера) или пункция фолликулов в программе ЭКО.
Про инсеминацию стоит знать заранее: её эффективность составляет 10-20% за цикл, то есть примерно как при естественном зачатии у здоровой пары. Если три-четыре цикла не дали результата, рекомендуют переходить к ВРТ. Порядок их проведения в России описан приказом Минздрава № 803н от 31 июля 2020 года, а переносить в программе советуют не более двух эмбрионов - как раз ради профилактики многоплодия.
Какие осложнения возможны?
Обычные спутники стимуляции - тяжесть и вздутие внизу живота, нагрубание груди, перепады настроения, синячки в местах уколов. Всё это неприятно, но ожидаемо и проходит после окончания цикла. Тревожиться стоит о другом.
Главный риск стимуляции - синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), чрезмерный системный ответ организма на лечение. Лёгкая степень встречается примерно в 30% случаев и ощущается как вздутие, дискомфорт в животе, иногда послабление стула. Тяжёлые формы отмечают в 2-9% циклов, госпитализации требуют около 0,3% случаев, критические состояния - 0,2%.
Ранний СГЯ развивается в первые 7 дней после пункции яичников, поздний - начиная с восьмого дня; он связан с наступившей беременностью, протекает тяжелее и может тянуться 7-10 недель. Выше риск у женщин моложе 35 лет, при синдроме поликистозных яичников, АМГ выше 3,4 нг/мл, КАФ больше 24, эпизоде СГЯ в прошлом и индексе массы тела ниже 18 кг/м².
Второй риск - многоплодная беременность. Именно поэтому фолликулы пересчитывают на каждом УЗИ: при росте трёх и более доминантных фолликулов инсеминацию в этом цикле не проводят.
Когда срочно обращаться к врачу?
Немедленно связаться с клиникой или вызвать скорую нужно, если после стимуляции или пункции появились:
- сильная боль в животе, нарастающее вздутие, напряжённый живот;
- прибавка массы тела на килограмм и больше за сутки;
- уменьшение количества мочи - менее литра в сутки;
- одышка, учащённое сердцебиение, головокружение, низкое давление;
- тошнота и рвота, из-за которых невозможно пить;
- температура выше 38 °С, кровянистые выделения из половых путей, спутанность сознания.
Эти признаки указывают на среднюю или тяжёлую степень СГЯ, и наблюдать их дома нельзя.
Как снижают риск гиперстимуляции?
Профилактика встроена в сам протокол лечения. Женщинам с избыточным овариальным резервом назначают низкие стартовые дозы гонадотропинов и протокол с антагонистами ГнРГ (ганиреликс, цетрореликс). При чрезмерном ответе яичников триггером выбирают не хорионический гонадотропин, а аналоги ГнРГ. Если ответ всё же оказался избыточным, цикл сегментируют: эмбрионы замораживают, а перенос откладывают на следующий, спокойный цикл. При использовании ХГ-триггера дополнительно может назначаться каберголин 0,5 мг в сутки в течение 5-8 дней.
Всё это работает только при одном условии - женщина приходит на каждый назначенный мониторинг и честно рассказывает врачу о самочувствии. Стимуляция гонадотропинами не то лечение, которое можно вести по переписке.
Частые вопросы
Гонадотропины - это уколы или таблетки?
Только инъекции, чаще всего подкожно в живот, обычно ежедневно. Кломифена цитрат и летрозол, которые назначают первыми, - это таблетки, но они действуют иначе.
Правда ли, что от стимуляции рождаются двойни?
Риск многоплодия действительно выше, чем при естественном зачатии, именно поэтому фолликулы считают на УЗИ. Если выросло три и более доминантных фолликула, инсеминацию в этом цикле не проводят.
Сколько циклов стимуляции можно делать?
Решает врач по результатам. Если инсеминация со стимуляцией не дала беременности за 3-4 цикла, рекомендуют переходить к ЭКО; после года безуспешного лечения (полугода - с 35 лет) тоже показаны ВРТ.
Истощают ли гонадотропины запас яйцеклеток?
Нет. Препараты помогают дозреть тем фолликулам, которые организм и так отобрал для этого цикла и которые иначе погибли бы. Овариальный резерв оценивают заранее по АМГ и числу антральных фолликулов.
Можно ли заниматься спортом во время стимуляции?
Яичники в эти дни увеличены, поэтому интенсивные тренировки, прыжки и подъём тяжестей обычно просят отложить. Точные ограничения даст лечащий врач.
Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При тревожных симптомах обращайтесь к педиатру.